Prurito e dermatite in un boxer: un caso clinico complesso
Presso l’Ospedale Anubi BluVet di Moncalieri viene portato in visita alla dott.ssa Chiara Noli un cane Boxer femmina di 6 anni.
Il proprietario riferisce problemi dermatologici da almeno un anno:
- prurito intenso
- dermatite a collo e addome (con lesioni superficiali)
- otite ceruminosa
- pododermatite
- sovrappeso (40 Kg).
Le lesioni e la razza potrebbero far pensare a dermatite allergica, ma è presto per trarre conclusioni
Analizzando più a fondo la situazione, osserviamo che la dermatite sotto il collo si presenta con alopecia, un forte eritema, cute ispessita e un odore sgradevole.
Le crostosità e un colorito giallo delle lesioni potrebbero far pensare a complicanze di tipo batterico.
La pododermatite si manifesta con edema degli spazi interdigitali, eritema, difficoltà nella deambulazione e leccamento frequente.
Diagnosi di ipotiroidismo nel cane: quali step affrontare?
Primo step: esami complementari per identificare eventuali microrganismi complicanti
Dall’esame citologico prelevato dal dotto auricolare non si evidenziano microrganismi ma solo l’abbondante materiale ceruminoso.
Diversamente, il citologico proveniente dalla zona cutanea sotto il collo, effettuato tramite scotch test, mette in evidenza dei neutrofili e, al di fuori di essi, un’abbondante quantità di cocchi e bastoncelli, indicativa di una sovracrescita batterica, tipica di piodermite della superficie.
Riassumendo abbiamo:
- otite cronica senza microrganismi
- dermatite cronica con sovracrescita batterica
- pododermatite edematosa aggravata dal sovrappeso
- forte prurito.
Secondo step: Qual è la diagnosi differenziale?
Il quadro potrebbe far pensare ad allergia (alimentare o ambientale) e infezioni (dovute alla presenza di batteri).
Ripensando all’anamnesi e al sospetto di allergia vediamo però che:
- il problema del cane – anche se la razza può essere molto predisposta – si presenta a 5 anni (tardi per essere una dermatite atopica)
- potrebbe essere una allergia alimentare, poiché questa può manifestarsi in età avanzata.
Guarda queste immagini! Cosa noti?
L’osservazione del comportamento del cane fa sospettare altro, soprattutto per l’espressione apatica, triste e un po’ addormentata.
Ecco il sospetto di ipertiroidismo che dovrà però essere confermato.
Terzo Step: Approccio diagnostico e terapeutico
Ora sappiamo che il cane si gratta presumibilmente per una infezione batterica superficiale.
Per prima cosa abbiamo pensato a dare sollievo al prurito cane, insieme al trattamento delle lesioni dermatologiche:
- trattamento delle infezioni – shampoo medicato (a base di clorexidina 4%) 2vv alla settimana sotto al collo e mousse alla cloressidina nei restanti giorni
- trattamento dell’otite – lavaggio quotidiano con un prodotto ceruminolitico
- trattamento pododermatite – pulizia quotidiana degli spazi interdigitali, fondamentale per eliminare gli accumuli di materiale spesso contaminato da batteri e malassezia, con salviette disinfettanti alla cloressidina
- trattamento del prurito – per migliorare immediatamente la qualità di vita del paziente si è deciso per un trattamento concomitante con oclacitinib 0,4mg/kg ogni 12 ore per 2 settimane, per lenire il prurito.
Questi trattamenti consentono di evitare l’utilizzo di antibiotici.
Per aver conferma di ipotiroidismo è stato coinvolto il Dott. Federico Fracassi.
Sospetto di ipotiroidismo: come confermare la diagnosi?
L’iter diagnostico per confermare il sospetto di ipotiroidismo prosegue con indagini ematologiche volte a valutare eventuali alterazioni potenzialmente compatibili con ipotiroidismo.
Esami ematobiochimici
I risultati hanno mostrato:
- colesterolo aumentato (alterazione coerente con l’ipotiroidismo)
- ematocrito leggermente diminuito (alterazione coerente con l’ipotiroidismo)
- T4 indosabile (alterazione coerente con l’ipotiroidismo)
- TSH normale (parametro meno coerente con l’ipotiroidismo).
Diciamo subito che ci troviamo di fronte al quadro meno semplice (T4 diminuito e TSH normale) da interpretare ed è anche quello che induce maggiormente all’errore diagnostico.
Quali sono le possibilità di fronte a un quadro del genere?
- il cane ha ipotiroidismo e il TSH non è elevato perché si suppone che ci sia una sorta di “esaurimento” di questo ormone
- il cane ha una euthyroid sick syndrome in cui il T4 è diminuito ma la tiroide funziona normalmente.
Vediamo come ragionare.
Diagnosi di ipotiroidismo: l’interpretazione dei segni clinici in base alle evidenze scientifiche
I sintomi, gli aspetti clinici sono ciò che deve guidare il clinico prima ancora dei valori laboratoristici.
Nella Tab 2 vediamo quali sono i segni clinici più frequenti nel cane ipotiroideo.
Quelli metabolici:
- letargia
- obesità moderata
- intolleranza al freddo
- intolleranza all’esercizio fisico
sono tutti segni estremamente frequenti, ma molto aspecifici.
Gli aspetti dermatologici, invece, sono presenti da un 60 all’80% dei casi.
- alopecia
- pelo secco e disidratato
- iperpigmentazione
- seborrea
Gli altri segni compaiono con minor frequenza.
Quindi, per sospettare un ipotiroidismo è opportuno dare molta importanza ai segni dermatologici.
Un segno che potrebbe essere considerato quasi patognomonico è l’espressione triste e l’iperpigmentazione della canna nasale (nel Beagle e Labrador riscontrato dall’autore con maggior frequenza).
Passiamo quindi alle valutazioni di laboratorio che hanno grande importanza.
Alterazioni ematobiochimiche
Queste non vanno mai trascurate e servono per verificare la presenza di alterazioni caratteristiche dell’ipotiroidismo e per escludere eventuali altre patologie che potrebbero inficiare l’interpretazione del profilo tiroideo.
Nell’ipotiroidismo è bene ricercare:
- colesterolo aumentato (spesso molto aumentato)
- trigliceridi aumentati
- CK aumentato
- transaminasi aumentate
- fruttosamine aumentate
- lieve anemia non rigenerativa
Arrivati a questo punto è bene poter effettuare i test di funzionalità tiroidea.
Quando, per motivi diversi, la tiroide è compromessa, si esaurisce la produzione di T4 e fT4 con conseguente mancanza di feedback negativo a livello ipofisario e aumento del TSH.
Questa è una condizione che accade piuttosto spesso, ma comunque “solo” nel 70% dei casi.
In quel 30% dei casi in cui non aumenta, si complica la diagnosi.
Non soltanto, anche quando il TSH è aumentato, non è detto che esista effettivamente la condizione patologica.
Altre condizioni che fanno aumentare il TSH e diminuire il T4
Euthyroid sick syndrome – non thyroidal illness una condizione che complica la diagnosi
Ci sono molte condizioni patologiche (dalla Sindrome di Cushing alle infezioni) che possono mimare un ipotiroidismo, cioè una diminuzione del T4 e fT4 senza che l’ipotiroidismo sia effettivamente presente.
A seconda della gravità della patologia le alterazioni si manifestano in modo differente e sono tutte condizioni in cui non è presente l’ipotiroidismo.
Somministrazione di farmaci
I farmaci che sono stati maggiormente indagati nella loro influenza sul TSH e T4 sono il fenobarbitale, sulfamidici, glucocorticoidi, carprofen. (slide)
Difficile dare indicazioni su altri farmaci, anche perché non sempre ci sono studi che ne hanno indagato gli effetti.
Ecco perché è così importante effettuare un ulteriore accertamento volto a dare una certezza diagnostica, soprattutto in considerazione del fatto che la diagnosi implica l’inizio di una terapia che dovrà essere protratta a vita.
Gold standard per la diagnosi di ipotiroidismo: Test di stimolazione con TSH
Considerato il Gold Standard per la diagnosi di ipotiroidismo nel cane è un test dinamico in cui si stimola la tiroide per vedere se reagisca o meno.
E’ bene che per le misurazioni ormonali si utilizzino dei laboratori di referenza e non strumenti ad uso ambulatoriale (questa considerazione vale per tutte le misurazioni di T4 e TSH) .
Sono considerati:
- ipotiroidei – soggetti che hanno un valore di T4 < 1.3 µg/dl post stimolazione
- eutiroidismo – soggetti che hanno un valore > 1,7 µg/dl post stimolazione
Altri test sono:
- scintigrafia – purtroppo poco diffusa
- ecografia tiroidea – per valutare i volumi tiroidei.
In conclusione: quando si evidenzia un dubbio, per un T4 basso cosa devo fare? (slide conclusiva)
Poniamoci queste 8 domande:
- età? dai 5 agli 8
- segni dermatologici – sono presenti?
- altri segni clinici – metabolici?
- assunzione di farmaci?
- altre malattie concomitanti?
- presente ipercolesterolemia?
- presente anemia?
- TSH alto?
Se 3 o 4 punti non sono coerenti con l’ipotiroidismo è altamente probabile che non ci sia tale disendocrinia.
E il caso clinico dal quale siamo partiti?
Nonostante l’assenza di TSH aumentato (che aveva instillato il dubbio) tutte le altre condizioni erano state rispettate.
Per questo è stato iniziato un trattamento con levotiroxina con una buona risposta clinica del soggetto.
Rimodulata la terapia per un adeguamento del dosaggio, la Boxer ha presentato:
- miglioramento della vivacità
- miglioramento dei sintomi dermatologici
- riduzione del prurito (grazie al trattamento con oclacitinib che è stato quindi sospeso)
- miglioramento dell’otite
- miglioramento della pododermatite.
Questo caso è stato trattato durante il Webinar Prurito e Ipotiroidismo in collaborazione con Cogito Ergo Vet, BluVet (grazie al contributo non condizionante di Zoetis) dalla Dott.ssa Chiara Noli e il Prof. Federico Fracassi.
Immagini gentilmente concesse dalla Dott.ssa Chiara Noli e Dott. Federico Fracassi
