Conosci la Mercury Challenge?
È uno studio che ha valutato la pressione arteriosa in 10.000 gatti di 20 paesi differenti in Europa.
Lo studio ha evidenziato che:
- il 40% dei soggetti valutati era iperteso con una pressione arteriosa superiore del 30% rispetto al normale
- la pressione aumenta con l’avanzare dell’età
- l’ipertensione è spesso associata a ipertiroidismo e/o malattia renale cronica
- nello studio, un gatto su 3 soffriva di malattia renale cronica.
Pressione arteriosa cosa nasconde?
La pressione arteriosa è un sintomo, un segno clinico che deve immediatamente far pensare soprattutto a una malattia renale sottostante.
Inoltre, quando la pressione è alta la qualità di vita del gatto è peggiore e così la sua aspettativa di vita, perché l’animale sta male!! Ecco perché è così importante valutarla e trattarla.
Linee guida per l’identificazione dell’ipertensione felina.
Nel 2018 sono state stilate le linee guida ACVIM per la definizione, identificazione e gestione dell’ipertensione da Medici Veterinari specialisti in nefrologia e cardiologia.
Definizione
Un paziente è definito:
- normoteso quando ha pressione arteriosa sistolica ≤ 140 mm Hg
- condizione preipertensiva tra i 140 e 160 mmHg
- iperteso quando la pressione arteriosa sistolica è superiore ai 160 mm di mercurio
- gravemente iperteso quando la pressione è superiore o uguale a 180 mmHg.
Il paziente gravemente iperteso è da trattare immediatamente, soprattutto se c’è anche danno d’organo.
Danni agli organi target causati da ipertensione arteriosa
Le lesioni possono essere dislocate in diversi distretti e sono piuttosto gravi.
Lesioni oculari
L’ipertensione provoca danni che possono manifestarsi con riduzione del visus, fino alla cecità improvvisa.
Questa può essere dovuta a:
- edema retinico
- lesioni emorragiche a livello di retina
- emorragie oculari
- ifema e altri.
Lesioni al cuore
L’ipertrofia del ventricolo sinistro nel gatto è spesso evidente nel paziente iperteso.
Insieme a questo si può evidenziare la presenza di:
- soffi
- aritmie
- ritmo di galoppo (soprattutto quando l’atrio è dilatato).
Lesioni al sistema nervoso centrale
Ci sono pazienti che possono manifestare sintomi neurologici spesso legati a lesioni emorragiche (causate dall’ipertensione arteriosa).
Lesioni renali
I reni sono certamente organi che subiscono gravi danni dall’ipertensione.
Vedremo, più avanti nell’articolo, come la valutazione della proteinuria possa essere indicativa di ipertensione.
Trattando l’ipertensione, spesso la proteinuria scompare.
Il superlavoro renale provocato dall’aumento della pressione provoca una riduzione della vita del rene, con progressione più veloce della malattia renale e minor aspettativa di vita del paziente.
Cause di ipertensione
L’ipertensione nel gatto può essere:
- secondaria – la più frequente, provocata ad esempio da CKD (Malattia renale cronica) ipertiroidismo, , animali anziani con più malattie
- situazionale – meno frequente, da stress (per il viaggio, per la presenza del veterinario)
- essenziale, primaria o idiopatica – rara in cui non è possibile dimostrare una causa scatenante.
Quindi, l’ipertensione è un segno clinico che, nella maggior parte dei casi, sta a indicare la presenza di una malattia sottostante che è bene cercare e diagnosticare.
La malattia sottostante più frequente è rappresentata, nel gatto dalle nefropatie, in misura decisamente minore le endocrinopatie ed altre malattie.
La malattia renale cronica (CKD) rappresenta la condizione più frequente in cui è presente l’ipertensione.
Da uno studio si evince che non soltanto quasi un gatto su 2 è iperteso se affetto da CKD, ma che, se anche l’animale non è iperteso al momento della diagnosi, è possibile che lo diventi nel corso della malattia e quindi sarà fondamentale controllare la pressione arteriosa al controllo.
Tra le endocrinopatie, l’ipertiroidismo è certamente la malattia che provoca ipertensione con frequenza significativa.
Nonostante sia diagnosticata con maggior facilità e in stadi meno avanzati, il 5/10 % dei gatti ipertiroidei è anche iperteso.
Pare importante sottolineare che l’aumento della pressione sopraggiunge non tanto alla diagnosi dell’endocrinopatia, ma durante il suo trattamento o dopo.
La riduzione degli ormoni tiroidei (che hanno teoricamente un effetto anti-ipertensivo) lascia che la pressione si alzi a causa della nefropatia sottostante.
La condizione è sfidante per il veterinario che si trova a dover gestire un circolo vizioso, da mantenere in equilibrio.
Anche il danno renale acuto (AKI) provoca ipertensione, soprattutto durante l’ospedalizzazione e il trattamento, l’ipertensione non è sempre presente al momento della diagnosi di AKI.
Misurazione della pressione nel gatto, cosa la influenza?
Come si può misurare la pressione arteriosa e cosa influenza il risultato?
In uno studio su 800 gatti apparentemente sani di età diverse, gli animali sono stati sottoposti a misurazione della pressione arteriosa.
Lo studio ha dimostrato che:
- la pressione aumenta significativamente con l’aumentare dell’età, sia perché può esserci una componente di ipertensione essenziale, sia perché l’incidenza di malattia renale cronica (e altre malattie) nel gatto anziano è frequente
- come è stato dimostrato nelle persone e nel cane, l’aumento del peso aumenta anche la pressione arteriosa
- il nervosismo e l’eccitamento del gatto aumenta la pressione
- gatti apparentemente agitati, approcciati in modo corretto alla misurazione hanno una pressione sistolica normale.
La scarsa collaborazione del gatto, non ci deve impedire la misurazione della pressione perché non è detto che questa sia per forza elevata a causa della situazione stressante.
Dallo studio si è visto anche che gatti apparentemente calmi erano ipertesi, a causa di stress di altro genere.
Il comportamento, quindi non è l’unico aspetto che dobbiamo considerare per valutare la diagnosi di ipertensione.
Molti animali che hanno ipertensione situazionale possono avere valori molto alti, ma che si riducono velocemente quando si calmano.
Un secondo studio del 2020 su quasi 4000 gatti ha dimostrato anch’esso che:
- che quasi un gatto su 3 è iperteso
- l’aumentare dell’età è predisponente l’ipertensione
- ipertensione e CKD sono fortemente collegate
- ipertensione e ipertiroidismo sono collegati
Come si misura la pressione nel gatto?
La prima cosa che dobbiamo ricordare è che la pressione deve essere misurata in modo metodico, cercando di standardizzare la procedura.
Di seguito le cose più importanti da ricordare:
- il device di misurazione deve essere manutenuto regolarmente
- la procedura deve essere standardizzata
- bisogna dedicare del tempo alla procedura, in particolare nei pazienti complessi
- l’ambiente deve essere tranquillo, lontano da altri animali, con il proprietario possibilmente presente (magari fissare appuntamento in orari più tranquilli)
- lasciare acclimatare il paziente per almeno 5-10 minuti
- prediligere il decubito sternale o laterale, usando la coda o l’arto proclive
- la sede della misurazione della pressione deve essere portata allo stesso livello del cuore
- scegliere una cuffia che abbia una larghezza del 30-40% rispetto alla circonferenza della sede che si sceglie
- scegliere anche la sede più adatta e che il paziente preferisce (arti o coda)
- scartare le misurazioni più distanti tra loro e fare più misurazioni
- se si utilizza lo strumento oscillometrico, si deve verificare che misuri in modo corretto la frequenza cardiaca durante la misurazione della pressione
- prendere nota del tipo di cuffia, sede della misurazione e tipo di strumento utilizzato in modo da rifare la stessa misurazione anche ai controlli successivi.
La cosa importante è che la misurazione possa essere ripetibile e accurata in tutti i dettagli.
Quali strumenti utilizzare?
Ci sono due categorie di strumenti: gli oscillometrici (con software veterinario dedicato) e i doppler.
Gli strumenti oscillometrici sono molto precisi e accurati, nonostante, nella misurazione in animali di piccola taglia, sotto i 10 – 5 Kg potrebbero non essere perfettamente performanti.
Ecco perché potrebbe essere utile effettuare una misurazione preventiva con uno strumento doppler, almeno all’inizio.
Dove fare la misurazione?
La sede può essere la coda o la zampa, l’importante è avere la sede all’altezza del cuore.
Quante misurazioni fare?
Un aspetto fondamentale da tenere in considerazione è la necessità di fare più misurazioni, in più occasioni.
Quindi bisogna effettuare almeno 5-7 volte la misurazione una volta, e poi è bene far tornare il gatto lo stesso giorno o in giorni successivi per ripetere ancora le misurazioni e valutare i risultati per poter confermare la diagnosi.
La ripetizione della misurazione della pressione nello stesso giorno o in giorni differenti è una raccomandazione importante che viene dalle linee guida ACVIM per ridurre il numero di “falsi positivi”.
Trattamento dell’ipertensione: come si cura?
Vediamo alcune linee guida da tenere in considerazione.
Partiamo dal presupposto che l’ipertensione è quasi sempre un sintomo/segno clinico che indica una malattia sottostante. Quindi spesso, eliminando la causa, si riduce anche la pressione arteriosa.
Questo però significa che dobbiamo trattare la condizione predisponente e l’ipertensione contemporaneamente.
Noi quindi dobbiamo:
- ridurre la pressione e quindi le conseguenze sugli organi
- trattare preferibilmente con un farmaco singolo, una volta sola al giorno (se è efficace)
- ridurre la pressione gradualmente e, nei casi refrattari, aumentare la dose del farmaco (senza combinarne altri se possibile).
Ricordiamo inoltre, che raramente l’ipertensione è una condizione di emergenza.
Nella maggior parte dei casi ci si rende conto di uno stato ipertensivo quando persiste già da settimane.
Questo significa che di solito, si ha il tempo di valutare, con più monitoraggi come agire e quali farmaci utilizzare.
Farmaci per l’ipertensione nel gatto
La prima scelta (secondo le linee guida ACVIM) nel gatto è l’Amlodipina (calcio antagonista), utilizzata da sola. Gli studi su questo farmaco hanno dimostrato che dosaggi da 0.625 a 1.250 mg/kg nel gatto, possono ridurre la pressione di 30-55 mm Hg e sono efficaci in una % elevatissima di animali.
L’importante è lasciare il tempo di agire al farmaco, quindi dobbiamo lasciare il tempo di riportare la pressione al di sotto di 160 mm Hg.
Il consiglio è di iniziare con la dose minore e aumentare la dose solo in casi refrattari.
Interessante notare come, in gatti affetti da malattia renale cronica, proteinurici, migliorano anche questo parametro quando si abbassa la pressione.
Quando utilizzare ACE-inibitori o Sartano nel gatto?
L’utilizzo di questi farmaci è indicato quando, in caso di malattia renale cronica, c’è proteinuria che persiste nonostante l’abbassamento della pressione sia avvenuto.
In questa circostanza, dopo aver atteso un tempo adeguato (ad es. un paio di mesi o qualche settimana) dall’inizio della terapia con il calcio antagonista, si associano questi farmaci.
È possibile utilizzarli anche quando c’è proteinuria senza aumento di pressione.
Farmaci non raccomandati dalle linee guida ACVIM come prima scelta per l’ipertensione nel gatto
Questi farmaci sono da utilizzare solo in condizioni particolari, quando il trattamento d’elezione non funziona. In particolare possiamo usare:
- Telmisartan – utilizzare in associazione con amlodipina in caso di proteinuria persistente (da 1 a 3 mg/kg al giorno) con pressione al di sotto di 160 mm Hg
- ACE-i – poco efficaci da soli per la riduzione della pressione (10-20 mmHg).
Quando trattare il gatto? Come capisco se è davvero iperteso?
Nelle immagini sottostanti lo schema da seguire per comprendere meglio come agire.
Vediamoli dall’inizio.
Paziente con pressione sistolica inferiore ai 160 mm Hg e malattia che potrebbe provocare aumento della pressione (ad es CKD) —> rivaluto dopo 3 – 6 mesi
Paziente con pressione superiore ai 160 mm Hg —> valuto la presenza o assenza di segni di danno d’organo target. (Ad es. danni al fondo dell’occhio, se c’è proteinuria, se c’è danno cardiaco)
- C’è danno d’organo —> cerco la malattia e tratto rapidamente anche l’ipertensione
- Non c’è danno d’organo –> rivaluto il paziente dopo 2 mesi, controllando il danno d’organo.
Dopo rivalutazione vediamo com’è la pressione:
- SBP tra 160 – 180 mm Hg –>rivaluto dopo 2 mesi e valutare i danni d’organo
- SBP superiore a 180 mm Hg –>trattare entro 2 settimane.
La regola aurea è che se c’è danno agli organi target l’animale va trattato
Proseguiamo. Abbiamo fatto la seconda valutazione dopo 2 mesi (del gatto con pressione tra i 160 e 180) e ci troviamo con:
- SBP inferiore a 160 mm Hg–> rivaluto dopo 3-6 mesi senza trattamento (sempre attenzione ai danni d’organo)
- SBP superiore a 160 mm Hg –> cerco malattia sottostante, trattare per ipertensione (a questo punto sono certo che ha pressione realmente alta).
Proseguiamo. Abbiamo fatto la seconda valutazione dopo 2 settimane (del gatto con pressione superiore ai 180) e ci troviamo con:
- SBP inferiore ai 160 –> valuto i danni d’organo ma rivaluto senza trattare in 3 – 6 mesi
- SBP superiore ai 160 –> cerco la malattia sottostante e tratto l’ipertensione
Come trattare un gatto gravemente iperteso
Prima di tutto capiamo cosa vogliamo raggiungere. L’obiettivo ideale è di portare la pressione al di sotto dei 140 mmHg.
Attenzione al paziente nefropatico cronico la pressione non può essere sotto i 120/130 mm Hg, perché la funzionalità renale può peggiorare.
In questo caso, è sufficiente portarla al di sotto dei 160 mm Hg
Altro obiettivo è non avere sintomi da effetto collaterale:
- debolezza molto marcata
- sincopi
- peggioramento della funzione renale.
Ogni quanto fare i controlli?
Dopo aver approcciato il trattamento d’elezione è bene fare misurazioni dopo 1 settimana se ho fatto un trattamento con dosaggi bassi, prima (1-3 giorni) se ho fatto un trattamento con dosi elevate per ridurre più velocemente i segni (magari perché c’erano danni d’organo presenti).
Se si è riusciti a ottenere la riduzione della pressione si potrà rivalutare poi dopo 4-6 mesi.
Attenzione ai possibili effetti collaterali o a riduzione troppo veloce della pressione, in quel caso sarà necessario ridurre la dose o sospenderla.
Posso usare ACE-I o Sartani in caso di ipertensione da danno renale acuto?
Attenzione a questa condizione, in corso di AKI questi farmaci non vanno mai somministrati. Questo perché (al pari dei FANS) sono in grado di modificare l’emodinamica del glomerulo, peggiorando la condizione renale.
Fattori di rischio e progressione delle nefropatie e nalattia renale cronica
Proteinuria e ipertensione son considerati fattori di rischio di malattia cronica renale e sua progressione.
Le nefropatie croniche, se l’animale è iperteso e/o proteinurico progrediscono più velocemente!
Ci sono evidenze scientifiche che hanno dimostrato che gatti con insufficienza renale cronica vivono di meno.
Il rallentamento della progressione è quindi molto importante soprattutto all’inizio della malattia, negli stadi precoci.
Ecco perché è importantissimo ridurre la pressione arteriosa, valutarla precocemente e indagare precocemente la malattia renale cronica per riuscire a bloccare l’avanzamento quando è ancora possibile farlo.
Questo articolo è tratto da “Pressione arteriosa nel gatto dalla diagnosi al trattamento”, Webinar on line con la partecipazione non condizionante di Ceva.
Immagini tratte da:
- ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats
-
‘The Mercury Challenge’: feline systolic blood pressure in primary care practice – a European survey
- ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats
Citation and abstract
TY – JOUR
AU – Acierno, Mark
AU – Brown, Scott
AU – Coleman, Amanda
AU – Jepson, Rosanne
AU – Papich, Mark
AU – Stepien, Rebecca
AU – Syme, Harriet
PY – 2018/10/24
SP –
N2 – An update to the 2007 American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) consensus statement on the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats was presented at the 2017 ACVIM Forum in National Harbor, MD. The updated consensus statement is presented here. The consensus statement aims to provide guidance on appropriate diagnosis and treatment of hypertension in dogs and cats. © 2018 The Authors. Journal of Veterinary Internal Medicine published by Wiley Periodicals, Inc. on behalf of the American College of Veterinary Internal Medicine.
T1 – ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats
VL – 32
DO – 10.1111/jvim.15331
JO – Journal of Veterinary Internal Medicine
ER –
